COLEGIADO

Número de colegiado *

Nombre *

Primer Apellido *

Segundo Apellido *

Correo Electrónico *

Teléfono de Contacto *

Edad *

Ejercicio *
PúblicoPrivado

ÁMBITO DE LA AGRESIÓN

Lugar *

Ámbito *
AP.HospitalUrgencias ExtrahospitalariasUrgencias HospitalariasDomicilio/In ItinereOtros

Tramo Laboral *
LaboralDescansoDesplazamientoNo Laboral

Especialidad *

DATOS SOBRE EL AGRESOR

Tipología *
Paciente ProgramadoPaciente No ProgramadoDesplazadoAcompañante

Antecedentes *
ToxicomaníaPsiquiátricosEnfermedad orgánicaAgresiones PreviasOtros

Edad del agresor *
Menor de 40 añosEntre 40 y 60 añosMayor de 60 años

DATOS SOBRE LA AGRESIÓN

Fecha *

Hora aproximada *

Tipo de agresión *
Verbal, insultos, vejacionesAmenazas o coaccionesFísica, lesionesBaja laboralDaños materialesAsesoría/Apoyo de la empresa

Causas *
Tiempo en ser atendidoDiscrepancias en la Atención MédicaDiscrepancias PersonalesEn relación Incapacidad LaboralNo recetar medicamento propuesto por el pacienteEmitir informes médicos no acordes con las exigencias del pacienteMalestar con el funcionamiento del centroOtros

Lesiones *
Lesiones FísicasLesiones PsíquicasAgresiones previas sufridas por el Colegiado y Comunicadas anteriormente al Colegio

Denuncia *
Por parte de fiscalíaPor parte de empresaAnte el juzgadoAnte la policíaAnte la Guardia Civil

Medio *
Agresión PresencialAgresión Telefónica/Telemática

Descripción de la agresión y, en caso de haber denunciado, indicar dónde e incidencias *

He leído y acepto la política de privacidad

Pregunta de seguridad: 3+2=

De conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales, le comunicamos que el responsable del tratamiento de sus datos es el ILUSTRE COLEGIO DE MÉDICOS DE GRANADA, con domicilio en c/ Andrés Segovia, 53 18008 GRANADA, con teléfono 958806600 y dirección de correo electrónico protecciondatos@comgranada.com. Puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación del tratamiento y derecho a la portabilidad de sus datos mediante solicitud escrita dirigida a este Colegio.

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